แบบฟอร์บริจาคเงินช่วยเหลือผู้ป่วยโรคไต
กรุณากรอกข้อมูลการบริจาคให้ครบถ้วน
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะบริจาคเงินช่วยเหลือผู้ป่วยโรคไต
ทุกเดือน เดือนละ
1,000 บาท
500 บาท
400 บาท
หรือ..........บาท
ครั้งเดียว จำนวน
5,000 บาท
3,000 บาท
2,000 บาท
1,000 บาท
500 บาท
หรือ..........บาท
โอนเงินเข้าบัญชี หรือโอนผ่านตู้ ATM เข้าบัญชี
มูลนิธิจิตตานุเคราะห์
ผ่านธนาคารทหารไทย
สาขาย่อยลาดพร้าว 103 ประเภทออมทรัพย์ เลขบัญชี
108-2-13085-5
โดย
โอนจากสาขา
วันที่
โปรดแฟกซ์ใบโอนมาที่ หมายเลข 02-370-3243
แนบเช็คธนาคาร หรือ แคชเชีย์เช็ค สั่งจ่ายมูลนิธิ
จิตตานุเคราะห์
ขีดคร่อ "A/C PAYEE ONLY"
และ "หรือผู้ถือ" เช็คธนาคาร
หมายเลขเช็ค
ธนาณัติสั่งจ่ายมูลนิธิ
จิตตานุเคราะห์
ตู้ ป.ณ.88 ปณฝ.บึงทองหลาง กรุงเทพฯ 10240
โปรดส่งใบเสร็จรับเงินให้ข้าพเจ้าตามชื่อที่อยู่นี้ :-
คำนำหน้า:
ชื่อ:
นามสกุล:
ที่อยู่ เลขที่:
ตำบล/แขวง:
อำเภอ/เขต:
จังหวัด:
รหัสไปรษณีย์:
โทรศัพท์
โทรศัพท์
มือถือ
อีเมลล์
